گلستان - گنبد کاووس
مرکز سلامت شغلی 33385029-017 
اصول مراقبت و درمان دیابت درکودکان ونوجوانان Children and Adolescents
در مدیریت دیابت در بچه ها و جوانان ,راهنمای مدیریت دیابت نمی تواند بطور ساده از مراقبت روتین بالغین گرفته شود.دیابتی هایی که از کودکی شروع شده از نظر فیزیولوژی،پاتوفیزیولوژی، بررسی پیشرفت و جواب به درمان نسبت به بالغین متفاوت است.در این قسمت دیابت بچه ها وجوانان در دیابت نوع 1 و نوع 2 و ترانزیشن بررسی می شود.
در ضمن مونوژنیک دیابت Monogenic diabetes شامل [neonatal diabetes و MODY=Maturity-onset-related diabetes in the young] و بیماریهای در ارتباط با سیستیک فیبروزیس cystic fibrosis-related diabetes که اغلب در جوانان دیده می شوند در قسمت تشخیص و طبقه بندی دیابت در همین سایت توضیح داده شده است.
1- Type 1 Diabetes
دیابت نوع 1 شایع ترین فرم دیابت در جوانان است.در این افراد باید مواظب DKA باشید.
self-management Education and support
تمام جوانان دیابتی نوع 1 (بیماران زیر 18 سال )، والدین و مراقبان بهداشتی آنها باید اموزش و پشتیبانی های مناسب،حساس و پیشرفته طبق استاندارد های ملی در موقع تشخیص دیابت وبعد از ان داشته باشد.
NUTRITION THERAPY
برای تمام کودکان دیابتی، درمان تغذیه ای شخصی و پزشکی به عنوان برنامه درمان پایه ای و اساسی توصیه می شود.
پایش و بررسی میزان کربوهیدرات دریافتی(چه از طریق شماره کربوهیدرات یا تخمین بر اساس تجربه) در کنترل دقیق قند خون نکته کلیدی می باشد.
ترکیب غذا ,میزان انحراف قند بعد غذا را مشخص می کند.آموزش روی وعده های با پروتئین و چربی بالا وتنظیم دوز انسولین ضروری است
اموزش جامع غذایی توسط کارشناسی تغذیه چه در موقع تشخیص وچه سالانه توصیه می شود. این آموزش در زمینه مقدار کالری غذایی دریافتی براساس وزن و ریسک قلبی عروقی و همچنین انتخاب نوع غذا (ماکرونوترینت :پروتئین ,چربی و کربوهیدرات)انجام شود.
PHYSICAL ACTIVITY AND EXERCISE
ورزش در کودکان تایپ 1, با هدف یک ساعت فعالیت فیزیکی هوازی شدید و متوسط (ورزشهای کششی عضله و استخوانی}حداقل 3 بار در هفته توصیه میشود.
اندازه گیری متوالی و زیاد قند خون قبل, در حین و بعد از ورزش چه از طریق گلوکومتر و چه CGM دستگاه نمایش مداوم در پیشگیری،تشخیص و درمان افزایش و کاهش قند خون به هنگام ورزش مهم است .
جوانان ،والدین و مراقبان بهداشتی باید بر اساس اهداف و مدیریت قند خون قبل؛حین و بعد از ورزش .آموزش داده شود.مسلما این آموزش با تکیه بر نوع و شدت فعالیت فیزیکی شخصی سازی انجام شود.
جوانان ،والدین و مراقبان بهداشتی باید بر اساس استراتژی جلوگیری از کاهش شدید باید قند خون حین ,بعد از و سرتاسر شب بدنبال فعالیت فیزیکی و ورزش ،آموزش داده شود.مسلما این اقدامات شامل کاهش دوز انسولین برای غذا یا snack قبل(و,اگر نیاز باشد, به دنبال) ورزش و افزایش دریافت کربوهیدرات و خوردن غذای مختصر قبل از خواب و یا از طریق استفاده از دستگاه نمایش مداوم قند CGM، قابل حصول است. درمان افت قند قبل ،حین و بعد از ورزش قابل دسترس
SCHOOL AND CHILD CARE
از آنجایی که قسمت زیادی از اوقات بچه ها در مدرسه یا مهد کودکها میگذرد،آموزش و تعلیم در مدرسه و پرسنل مراقبان در مورد مدیریت و درمان دیابت و دسترسی بچه ها به تمام امکانات مدرسه و تاسیسات بسیار مهم است.
PSYCHOSOCIAL ISSUES
غربالگری جوان دیابتی نوع 1 از نظر مسایل روحی و روانی (مانند دیسترس دیابتی ,علائم افسردگی .وبیماری رفتاری غذا خوردن) و فاکتورهای خانوادگی و نگرانی های سلامت رفتاری ,با هدایت ابزارهاو تستهای مورد اطمینان واستاندارد تنظیم شده با توجه به سن, در موقع تشخیص و معاینات روتین انجام شود.این ارزیابی ها باید جهت مدیریت بهتر دیابت و در راستای فراهم کردن سیستم ارجاع مناسب ترجیحا تجربه شده در کودکان دیابتیک به متخصصین بهداشت روانی باشد.
متخصصین بهداشت رفتاری باید عضو جدایی ناپذیر دیابت کودکان دیابتی در تیم درمانی چند جانبه دیابتی باشد.
تشویق کردن گسترده اعضای خانواده در وظایف مدیریت دیابت برای کودکان و نوجوانان دخالت مناسب داده شوند تا انتقال زودرس (نا بالغ)مراقبت های دیابتی در دوره گذار از کودکی به جوانی را تشخیص دهند.انتقال نابالغ و زودرس این دوره انتقال ,موجب تشدید دیسترس دیابت ،مشارکت کمتر درمدیریت خود مراقبتی رفتاری وخرابی کنترل قند خون می شود.
فراهم کنندگان و مراقبان بهداشتی دیابت باید موارد زیر را ارزیابی کنند 1- امنیت غذایی 2-تامین مسکن 3- بی خانمانی 4-تربیت و ادبیات و فرهنگ بهداشتی 5-موانع اقتصادی 6-حمایت اجتماعی واین اطلاعات را جهت تصمیمات درمانی ثبت کند.
مراقبان بهداشتی باید سوالاتی از جوانان،والدین و مراقبان دیابتیک ها درباره هماهنگی های اجتماعی و مدرسه در نظر بگیرند که تعیین کننده مداخلات بعدی یا آینده خواهند بود.
ارزیابی کودکان دیابتیک برای مسائل روانی - اجتماعی و دیسترس در ارتباط با دیابت, عموما در 8-7 سالگی شروع می شود.
سن پیشنهادی برای نوجوانان در شروع 12 سالگی یا موقعی که از نظر عقلی منتال رشد یافته باشند در نظر گرفته می شوند..
در شروع بلوغ مشاوره حاملگی در هماهنگی در ضمن معاینات و مراقبت روتین برای تمام دختران در سن باروری باید انجام گیرد.
غربالگری در افراد دیابت نوع 1 جهت تعیین بیماریهای خوردن غذایی بین 12-10 سالگی شروع می شود.The Diabetes Eating Problems Survey-Revised (DEPS-R) یک وسیله غربالگری مطمئن ،با ارزش و مختصر برای تعیین رفتارهای غذایی ناجور است.
GLYCEMIC MONITORING,INSULIN DELIVERY,AND TARGETS
تمامی کودکان و نوجوانان دیابت نوع 1 باید پایش سطح قند خون چندین بار در روز (روزانه بالای 10-6 دفعه قند خون را توسط گلوکومتر ویا دستگاه CGM ) اندازه گرفته شود.چه زمانی؟ 1- قبل غذا یا لقمه 2-در موقع خواب 3-در موقعیت های مخصوص برای ارزیابی ایمن بودن مانند ورزش , رانندگی,وجود علائم افت قند خون یا افت قند خون
استفاده از دستگاه های Real-time continuous glucose monitoring or intermittently scanned continuous glucose monitoring برای مدیریت دیابت در کودکان دیابتی نوع 1 که چند تزریق در روز یا دستگاه پمپ [multiple daily injections or insulin pump therapy ] انجام می دهند, باید پیشنهاد شود.البته باید قادر به استفاده ایمن از این دستگاهها چه بتنهای یا به کمک مراقبان بهداشتی باشند.انتخاب این دستگاه باید اساس نیاز, پیامدها یا عوارض و تمایل انجام شود.
این سیستم Automated insulin delivery systems برای مدیریت دیابت در کودکان دیابتی نوع 1 که قادر به استفاده ایمن از این دستگاهها چه بتنهای یا به کمک مراقبان بهداشتی باشند, باید پیشنهاد شود.انتخاب این دستگاه باید اساس نیاز, پیامدها یا عوارض و تمایل انجام شود.
insulin pump therapy به تنهایی برای مدیریت دیابت در کودکان دیابتی نوع 1 که چند تزریق روزانه انسولین دارند که قادر به استفاده ایمن از این دستگاهها چه بتنهای یا به کمک مراقبان بهداشتی باشند, باید پیشنهاد شود.انتخاب این دستگاه باید اساس نیاز, پیامدها یا عوارض و تمایل انجام شود.
دانش اموزان باید برای استفاده از تکنولوژی دیابت در مدرسه حمایت شود. این تکنولوژی ها از قبیل continuous glucose monitors, insulin pumps, connected insulin pens, and automated insulin delivery systems می باشد.این تکنولوژیها توسط تیم مراقبت دیابت تجویز شده باشد.
اهداف A1C باید برای هر کودکی اختصاصی تعیین و دوباره بررسی شود و در طول زمان بازبینی شود.هدف A1C برای بسیاری از کودکان زیر 7% می باشد.
هدف A1C کمتر تشدید شده مثلا زیر 7.5% ممکن است برای کودکان دیابت نوع 1 که در پی میاید مناسب باشد:1-نتواند علائم افت قند خون را لحظه به لحظه کنترل کند 2- داشتن هایپوگلایسمی بدون نشانه یا آگاهی hypoglycemia unawareness و3-فقدان دسترسی به انسولین های آنالوگ یا قلمی 4-advanced insulin delivery technology و یا 5-continuous glucose monitoring که قند خون را منظم روزانه نتواند انجام دهد و یا 7- وجود فاکتورهای غیر قندخون non glycemic factors که موجب افزایش A1C میشوند مانند high glycators.
اهداف خیلی کمتر تشدید شده مانند زیر 8% ممکن است برای افراد زیر مناسب باشد 1- تاریخچه علائم افت قند خون شدید 2- امید به زندگی محدود limited life expectancy و یا 3- جایی که ضرر درمان بیشتر از منفعت ان باشد.
هدف بیشتر تشدید شونده مانند زیر 6.5% ممکن است مدلل توسط مراقبان دیابتی برای بیماران زیر پیشنهاد شود.1-در افرادی که بدون هایپوگلایسمی به هدف درمان برسیم 2-بدون اینک در کیفیت خوب زندگی اثر منفی بگذارد یا 3- سختی غیرضروری در مراقبت و درمان ایجاد نباید شود یا 4-انهای که فاکتور غیر گلایسمیک دارند که موجب کاهش A1Cمی شود مانند کاهش زمان زندگی اریتروسیت lower erythrocyte life span و 5-هدف کمتر ممکن است در فاز ماه عسل دیابتی honeymoon phase نیز پیشنهاد شود. اگر امکان داشته باشد از اطلاعاتی که توسط دستگاه continuous glucose monitor در طول شبانه روز به مدت 14 روز یا بیشتر(در کسانی که قند خونشان نوسان زیاد دارد) بدست می آید,توصیه می شود همراه با نتایج A1C استفاده شود. این اطلاعات شامل موارد زیر است 1-time in range (70–180 mg/dL),و 2-time below target (<70 and<54 mg/dL) و 3-time above target (>180 mg/dL)
AUTOIMMUNE CONDITION
ارزیابی برای بیماری های اتوایمن به محض تشخیص دیابت نوع 1 و اگر علائم بیماریهای اتوایمن گسترش یابد, انجام شود.
Thyroid Disease
تست در کودکان نوع 1 را از نظر anti thyroid peroxidase and anti thyroglobulin antibodies بلافاصله بعد از تشخیص انجام دهد.
تست TSH را در موقع درمان کلینیکی خوب و در حین بهترین تنظیم اندازه قند خون انجام شود. اگر نرمال بود پیشنهاد می شود هر 2-1 سال انجام شود و اگر علائم زیر ظاهر شود زوتر انجام گیرد 1-مثبت شدن آنتی بادی های تیروئید 2- گسترش علائم 3- ظاهر شدن نشانه های نارسایی تیروئید 4-تیرومگالی بزرگ شدن تیروئید 5-رشد غیر طبیعی تیروئید 6-نوسانات قند خون غیر قابل انتظار
Celiac Disease
در کودکان دیابت نوع 1 غربالگری بیماری سلیاک بوسیله اندازه گیری IgA tissue transglutaminase (tTG) antibodies, با تعیین نرمال بودن سطح IgA سرمی کل , بزودی بعد تشخیص بیماری انجام شود و یا در صورت نرمال بودن سطح IgA کل , یا IgG tTG و deamidated gliadin antibodies اندازه گیری شود.
تکرار غربالگری 2 سال بعد تشخیص و سپس 5 سال بعد انجام دهیم . در صورت وجود علائم بیماری سلیاک یا سابقه بیماری در بستگان درجه اول ,انجام بیشتر آزمایش در کودکان دیابتیک نوع 1 در نظر گرفته شود.
در دیابتیک هایی که بیماری سلیاک تایید شود برای درمان بیماری و جلوگیری از عوارض باید غذاهای بدون گلوتن (a gluten-free diet) جایگزین شود.آنها باید مشاوره کارشناس تغذیه از نظر بیماری سلیاک و دیابت انجام شود.
MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTOR
Hypertension Screening
فشار خون در هر ویزیت به صورت روتین انجام شود. در کودکان دیابت نوع 1 اگر فشار خون از 90% از نظر سن , جنس و قد بالاتر باشد و یا در نوجوانان سن 13 سال و بیشتر اگر فشار خون در سه اندازه گیری جداگانه 120/80 یا بالاتر باشد,انجام ambulatory blood pressure monitoring را باید در نظر بگیریم
Hypertension Treatment
در کودکان دیابت نوع 1 اگر فشارخون از 95-90% از نظر سن , جنس و قد بالاتر باشد و یا در نوجوانان سن 13 سال و بیشتر اگر 80>/129–120 میلی متر جیوه باشد,درمان براساس بهبود شیوه زندگی با تمرکز تغذیه ,فعالیت فیزیکی و خواب انجام گیرد واگر مدیریت وزن مناسب نیز انجام شود.
(اگر فشار خون مساوی یا بالاتر از 95% از نظر سن , جنس و قد بالاتر باشد و یا در نوجوانان سن 13 سال و بیشتر اگر فشار خون بالاتر از 80 /130 میلی متر جیوه باشد) علاوه بر تغییر شیوه زندگی,داروهای ACE inhibitors و angiotensin receptor blockers برای درمان فشار خون ثابت شده باید شروع شود.بعلت اثرات تراتوژنیک داروها,در زنان مشاوره زایمانی و تولید مثلی انجام شود.در خانم هایی که در سن تولید مثلی هستند و داروی ضد حاملگی استفاده نمی کنند نباید داروهای ضد فشار خون ACE inhibitors و angiotensin receptor blockers استفاده شود.
هدف درمان در کودکان دیابت نوع 1 فشار خون زیر 90% از نظر سن , جنس و قد می باشد و یا در نوجوانان سن 13 سال و بیشتر فشار خون هدف زیر 130/80 می باشد
Dyslipidemia Screening
نخستین آزمایش پروفایل چربی ها به محض تشخیص دیابت وترجیها بعد بهبود قند خون و در سن 2 سالگی یا بالاتر باید انجام شود.اگر نخستین ازمایش پروفایل چربی LDL برابریا کمتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر باشد آزمایش بعدی در 11-9 سالگی باید انجام شود.نخستین تست ممکن است باnon fasting non-HDL cholesterol level انجام شود و تست تاییدی fasting lipid panel انجام می شود.
اگر مقدار کلسترول در حد قابل قبول باشد یعنی زیر 100 میلی در دسی لیتر باشد تکرار ازمایش هر 3 سال قابل قبول می باشد
Dyslipidemia Treatment
اگر چربی خون غیر نرمال باشد. شروع درمان باید شامل موارد زیر باشد 1-بهبود قند خون 2- medical nutrition therapy درمان پزشکی غذایی شامل a-محدودیت کالری از چربی به مقدار 25–30% ,b-چربی اشباع شده به کمتر از 7%, c-محدود کردن کلسترول زیر 200 میلیگرم در روز و d-تعیین هدف 10% کالری از چربی ها ی منوغیر اشباع monounsaturated fats.
در مورد بیماران بالای 10 سال که با وجود درمان با 1-بهبود قند خون 2- medical nutrition therapy و 3-تغییر کیفیت وشیوه زندگی اگر 1-مقدار کلسترول LDL بالای 160 میلی گرم دردسی لیتر باشد یا 2-بالای 130 میلی گرم دردسی لیتر و یک یا بیشتر ریسک فاکتور قلبی عروقی cardiovascular disease risk factors داشته باشد,ممکن است استفاده از داروهای استاتین مورد نظر باشد.علت اثرات تراتوژنیک داروها,در زنان مشاوره زایمانی و تولید مثلی انجام شود.در خانم هایی که در سن تولید مثلی هستند و داروی ضد حاملگی استفاده نمی کنند, نباید داروهای استاتین ضد چربی استفاده شود.
Smoking
پرسیدن سابقه یا تاریخچه استفاده از دخانیات و سیگار در زمان تشخیص و ویزیتهای بعدی و پرهیز از سیگار در جوانانی که سیگار نمی کشیدند و ترک سیگار در آنهایی که سیگار میکشند توصیه و تشویق شود.
استفاده از سیگار الکترونیک هم توصیه و تشویق نمی شود.
MICROVASCULAR COMPLICATION
Nephropathy Screening
غربالگری سالانه برای وجود آلبومین در ادرار از نمونه ادرار اتفاقی و صبحگاهی (به جهت پرهیز از اثرات ورزش ) برای تعیین نسبت آلبومین به کراتینین, باید در نظر گرفته شود.این غربالگری 1-در شروع بلوغ و یا 2- فرد 10 سال به بالا ,3-کودکی که 5سال از دیابتش گذشته باشد,باید انجام شود.
Nephropathy Treatment
وقتی که نسبت آلبومین به کراتینین ادرار بالا 30 میلی گرم بر گرم ثبت شود , استفاده از داروهای ACE inhibitor یا an angiotensin receptor blocker تا نرمال شدن دفع آلبومین تنظیم و تیتره و در نظر گرفته شود.تعیین نسبت آلبومین به کراتینین ادرار بالا 30 میلی گرم بر گرم موقعی تایید می شود که 2 نمونه از3نمونه غیرنرمال در عرض 6 ماه ضمن تلاش نرمال کردن قند خون وفشار خون ,تایید شود. بعلت اثرات تراتوژنیک داروها,در زنان مشاوره زایمانی وتولید مثلی انجام شود.در خانم هایی که در سن تولید مثلی هستند و داروی ضد حاملگی استفاده نمی کنند نباید داروهای ضد فشار خون ACE inhibitors و angiotensin receptor blockers استفاده شود.
Retinopathy
نخستین معاینه جامع چشم همراه با گشاد (دیلاته) کردن مردمک چشم در افراد جوان دیابتی که 5-3 سال سابقه بیماری دارد یا در شروع بلوغ, هر کدام زودتر برسد توصیه می شود.
بعد از اولین معاینه چشم,تکرار معاینه جامع چشم همراه با گشاد (دیلاته) کردن مردمک چشم هر 2 سال انجام می شود.انجام با فاصله بیشتر (کمتر تکرار مثال هر 4 سال) در دیابتی هایی که پیشنهاد متخصص مراقبت چشم و بر اساس ارزیابی ریسک فاکتور شامل تاریخچه A1C <8% ممکن است قابل قبول باشد.
برنامه استفاده از فتوگرافی رتین (with remote reading or use of a validated assessment tool) برای بهبود ارزیابی غربالگری رتینوپاتی دیابتی می تواند استراتژی مناسب باشد.چنین برنامه هایی نیاز است تا راههایی را برای ارجاع به موقع برای معاینه جامع چشم در صورت اندیکاسیون,فراهم کنند.
Neuropathy
غربالگری هر ساله برای معاینات جامع پاهای بیمار 1-در شروع بلوغ و یا 2- فرد 10 سال به بالا هر کدام زودتر برسد,3-کودکی که 5سال از دیابتش گذشته باشد,باید در نظر گرفته شود.
2-TYPE 2 DIABETES
SCREENING AND DIAGNOSIS
غربالگری بر اساس ریسک برای پر دیابتیک و یا دیابت نوع 2 , 1-در شروع بلوغ و یا 2- فرد 10 سال به بالا هر کدام زودتر برسد.در کسانی که افزایش وزن (BMI=یا بالای 85th percentile) یا چاقی (BMI=>95th percentile ) وآنهایی که یک یا بیشتر ریسک فاکتور برای دیابت see Table 2.4 for evidence grading of other risk factors دارند.
اگر غربالگری نرمال باشد, تکرار غربالگری حداقل به فاصله 3 سال انجام شود و در صورتی که BMI افزایش یابد به فواصل کمتر می توان انجام داد.
قند ناشتا FBS و 2 ساعت بعد خوردن 75 گرم تست تحمل گلوکز 2HPP وA1C می تواند برای تشخیص پر دیابت و دیابت در کودکان ونوجوانان children and adolescents.استفاده شود.
کودکان و نوجوانان Children and adolescents با افزایش وزن و چاقی که دیابت نوع 2 در نظر گرفته می شد از نظر رد کردن احتمال دیابت اتوایمیون نوع 1 ,تستهای اتوانتی بادی پانکراس pancreatic autoantibodies را باید انجام شود.
DIAGNOSTIC CHALLENGES
تفکیک و تشخیص دیابت نوع 1 و 2 در کودکان ونوجوان ممکن است دشوار باشد زیرا ممکن است کودکان و نوجوان با افزایش وزن و یا چاق باشد ولی دیابت نوع 1 باشد یا آنتی بادی اتوایمیون و کتوزیس وجود داشته باشد و یا دیابت نوع 2 باشد.
MANAGEMENT
Lifestyle Management
تمامی کودکان و نوجوانان Children and adolescents باید اموزش وحمایت خود مدیریتی جامع دیابتیک ها (diabetes self-management education and support) را بگذرانند.این آموزشها مخصوص کودک یا نوجوان دیابت نوع 2 و از نظر فرهنگی مناسب او باشد.
کودکان و نوجوان ( چاق با افزایش وزن ) وخانواده انها برنامه های کامل و مناسب شیوه زندگی که از نظر فرهنگی و پیشرفت مناسب باشد, باید فراهم شود.این برنامه ها طوری باشد که کاهش وزن اضافی به مقدار 10-7% قابل حصول و مدیریت باشد.
بعلت ضرورت مدیریت طولانی مدت کاهش وزن در کودکان نوع 2,مداخلات شیوه زندگی براساس مدل مراقبت مزمن CCM و پیشنهاد ارایه شده مراقبت دیابت انجام گیرد.
درجوانان دیابتیک نوع 2 مانند کودکان ونوجوان,جهت مشارکت حداقل 60 دقیقه فعالیت فیزیکی متوسط تا شدید (با تمرینات استخوانی عضلانی در حداقل 3 روز در هفته) و کاهش در کم تحرکی تشویق شود.
تغذیه در جوانان دیابتیک نوع 2 مانند کودکان ونوجوان, با تمرکزروی برنامه خوردن بهداشتی و مصرف غذاهای مغزی و با کیفیت بالا و کاهش مصرف غذاهای پرکالری و غیر مغزی مخصوصا نوشابه های که شکر اضافه شده,تاکید شود.
Glycemic Targets
نمایش یا پایش قند خون باید بر اساس درمان دارویی بیماران, اختصاصی شود.
استفاده از دستگاه اندازه گیری قند خون 2 Real-time continuous glucose monitoring or 1- intermittently scanned continuous glucose monitoring ,برای مدیریت قند خون در جوانان دیابتیک نوع 2 که تحت انسولین تراپی چند تزریق در روزMultiple daily injections یا پمپ انسولین continuous subcutaneous insulin infusion هستند, در صورتی که قادر به استفاده درست و ایمن از وسایل باشند, باید پیشنهاد شود.
وضعیت گلایسمیک قند خون هر 3 ماه بررسی شود.
هدف مناسب ومدلل A1C برای اکثر کودکان و نوجوان دیابت نوع 2 زیر 7% می باشد.مقدار تشدید شده تر A1C مانند زیر 6.5% در موارد انتخابی که بدون افت قند خون شدید وبدون عوارض درمان باشد ممکن است مناسب باشد.1-مدت زمان و شروع کوتاه دیابت 2-نارسایی سلولهای بتا کم باشد 3-بیماری که تنها با تصحیح شیوه زندگی و متفورمین درمان می شود که از نظر وزن نیز بهبودی خوبی دارند.
هدف درمانی کمتر تشدید شده مانند A1C= 7.5% , در کسانی که ریسک هایپوگلایسمی افزایش یابد ممکن است مناسب باشد.
هدف درمانی برای کسانی که انسولین استفاده می کنند فردی و شخصی تعیین می گردد و ان هم بر اساس تعداد کمتر افت قند خون در کسانی که دیابت در جوانی شروع شده مطرح می شود.
Pharmacologic Management
به محض تشخیص دیابت نوع 2,علاوه بر مشاوره رفتاری غذا خوردن برای تغذیه سالم و بهداشتی و تغییرات فعالیت فیزیکی,درمان دارویی باید شروع شود.
در حین تشخیص تصادفی یا در حالت بیماری متابولیک بدون علائم (A1C <8.5% [69 mmol/mol] and asymptomatic) شروع درمان انتخابی متفورمین است.به شرطی که کار کلیه نرمال باشد.
جوانان با هایپرگلایسمی شدید (blood glucose= or >250 mg /dL [13.9 mmol/L]L],A1C=or>8.5% [69 mmol/mol]) بدون اسیدوزیس در حین تشخیص که علایم پرادراری,پلی دیپسی شب ادراری و کاهش وزن باشد در شروع درمان انسولین پایه بکار میرود در همان موقع متفورمین شروع وتیتره و تنظیم شود.
در بیماران کتوزیس/کتواسیدوزیس ,درمان با انسولین زیر جلدی یا وریدی شروع شود تا سریعا قند خون بالا و نامنظمی متابولیک تصحیح شود.وقتی که اسیدوزیس کنترل شود,متفورمین باید شروع شود در حالی که انسولین زیر جلدی ادامه یابد.
در بیمارانی که با قند خون خیلی بالا بروز می کند(blood glucose=or>600 mg/dL [33.3 mmol/L]),ارزیابی از نظر سندروم هایپر گلایسمیک, هایپراسمولار,غیر کتوتیک hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome انجام شود.
اگر با وجود درمان با متفورمین (با یا بدون انسولین پایه )به هدف درمان نرسیدیم , داروهای GLP 1 ویا امپاگلیفلوزین برای افراد جوان نوع 2 در 10 سال یا بالاتر تایید شده است .
البته اگر سابقه پزشکی یا تاریخچه فامیلی, سرطان مدولاری تیرویید و نئوپلازی مولتیپل اندوکرین نوع دو medullary thyroid carcinoma or multiple endocrine neoplasia type 2 نداشته باشد.
درکودکان چاق یا دارای اضافه وزن دیابتی نوع 2, وقتی که داروی کاهش دهنده قند خون وداروهای دیگر,انتخاب می کنیم .رفتارهای مصرف قرص واثرات روی وزن کودک را مد نظر داشته باشیم.
اگر به هدف درمانی نرسیم استفاده از داروها ی غیرانسولی (مانند متفورمین , GLP 1 وامپاگلیفلوزین ) را به حداکثر دوز می رسانیم وبعد برنامه انسولین در مانی راشروع و یا را تشدید می کنیم.
در این صورت باید چند تزریق انسولین multiple daily injections روزانه با انسولین پایه یا بازال وبولوز قبل غذا یا پمپ انسولین insulin pump therapy استفاده شود.
در کسانی که در شروع درمان با متفورمین و انسولین که بر اساس پایش قند خون CGM, به هدف درمان رسیده است انسولین را می تواند در عرض 6-2 هفته کم کرد. این کاهش انسولین باید هر چند روز 10–30% کم شود تا به تدریج قطع شود.
البته در کودکان دیابتیک نوع 2, استفاده از داروهایی که توسط the U.S. Food and Drug Administration یا FDA تایید نشده باشد. برای موارد خارج آزمایش تحقیقاتی ,توصیه نمی شود.
صفحه فیس بوک